Troponina crescută înseamnă infarct? Cauze non-coronariene și interpretarea rezultatului

Troponina cardiacă reprezintă biomarkerul de referință pentru identificarea leziunii miocardice și ocupă un rol central în evaluarea pacienților cu suspiciune de sindrom coronarian acut. Cu toate acestea, identificarea unei concentrații crescute de troponină nu este echivalentă, în mod automat, cu diagnosticul de infarct miocardic.

Conform definiției universale a infarctului miocardic și recomandărilor actuale ale European Society of Cardiology (ESC), creșterea troponinei cardiace peste percentila 99 a limitei superioare de referință indică leziune miocardică. Pentru diagnosticul infarctului miocardic sunt necesare suplimentar dovezi ale ischemiei miocardice acute, integrate cu dinamica biomarkerului, simptomatologia pacientului, electrocardiograma și, atunci când este necesar, investigațiile imagistice.

Această distincție este esențială în practica medicală. Troponina poate crește în numeroase afecțiuni cardiace și extracardiace, iar interpretarea izolată a unei valori crescute poate conduce la atribuirea eronată a diagnosticului de infarct miocardic.

Ce indică o valoare crescută a troponinei?

Troponinele cardiace I și T sunt componente ale aparatului contractil al cardiomiocitelor, iar creșterea concentrației lor în circulație reflectă afectarea celulelor miocardice. Din perspectiva diagnosticului de laborator, troponina trebuie privită în primul rând ca un biomarker al leziunii miocardice, nu ca un marker exclusiv al infarctului.

Această distincție a devenit și mai importantă odată cu introducerea testelor cu sensibilitate înaltă, hs-cTnI și hs-cTnT, capabile să detecteze concentrații foarte mici ale troponinei și modificări dinamice precoce. Sensibilitatea analitică superioară permite identificarea mai rapidă a leziunii miocardice, dar înseamnă și că pot fi detectate creșteri asociate unor afecțiuni care nu au drept mecanism ocluzia coronariană acută.

În interpretarea rezultatului devin astfel importante trei întrebări:

• Depășește troponina percentila 99 a limitei superioare de referință?
• Există o creștere sau o scădere a valorilor la determinările seriate?
• Există dovezi clinice de ischemie miocardică?

Răspunsurile la aceste întrebări contribuie la diferențierea leziunii miocardice acute sau cronice de infarctul miocardic propriu-zis.

Leziune miocardică acută sau cronică?

O concentrație a troponinei peste percentila 99 definește leziunea miocardică, însă o singură determinare nu oferă întotdeauna suficiente informații despre caracterul acesteia. Atunci când valorile prezintă o creștere și/sau o scădere relevantă la determinări succesive, tabloul este compatibil cu o leziune miocardică acută. În schimb, concentrațiile persistent crescute, fără variații semnificative, pot fi întâlnite în leziunea miocardică cronică.

Nici identificarea unei dinamici acute nu stabilește însă automat diagnosticul de infarct. Miocardita, embolia pulmonară, sepsisul și alte patologii pot produce o leziune acută a cardiomiocitelor și, implicit, o variație a troponinei. Pentru diagnosticul infarctului miocardic trebuie demonstrată și existența ischemiei miocardice acute, prin integrarea rezultatului de laborator cu tabloul clinic și celelalte investigații.

Ce afecțiuni pot determina creșterea troponinei în afara infarctului?

Spectrul este extins și include atât patologii cardiovasculare, cât și afecțiuni sistemice. Mecanismele diferă de la lezarea inflamatorie directă a cardiomiocitelor până la suprasolicitarea ventriculară, hipoxie sau dezechilibrul dintre necesarul miocardic de oxigen și aportul disponibil.

Printre cauzele importante se numără:

• miocardita și alte procese inflamatorii cardiace;
• insuficiența cardiacă acută sau cronică;
• embolia pulmonară;
• tahiaritmiile și alte tulburări hemodinamice severe;
• sepsisul și bolile critice;
• boala renală cronică.

Prezența uneia dintre aceste patologii nu transformă rezultatul într-un “fals pozitiv”. Troponina poate reflecta o leziune miocardică reală, însă mecanismul acesteia este diferit de cel întâlnit într-un infarct miocardic determinat de aterotromboză coronariană.

Miocardita și insuficiența cardiacă

Miocardita reprezintă un exemplu relevant de leziune miocardică în care troponina poate fi crescută în absența unui infarct determinat de ocluzia coronariană. Procesul inflamator afectează cardiomiocitele și poate determina eliberarea troponinei în circulație, iar pacientul poate prezenta inclusiv durere toracică și modificări electrocardiografice. Valoarea biomarkerului nu permite singură diferențierea dintre miocardită și sindrom coronarian acut, motiv pentru care evaluarea trebuie completată prin investigațiile indicate de tabloul clinic.

Creșteri ale troponinei pot fi întâlnite și în insuficiența cardiacă acută sau cronică. Stresul parietal, ischemia subendocardică, inflamația și dezechilibrul dintre aportul și necesarul miocardic de oxigen pot contribui la afectarea cardiomiocitelor. În formele cronice pot exista concentrații persistent crescute, în timp ce decompensarea acută poate produce modificări suplimentare ale valorilor. Din acest motiv, dinamica biomarkerului devine la fel de importantă precum valoarea sa absolută.

Embolia pulmonară poate crește troponina

Embolia pulmonară este deosebit de importantă în diagnosticul diferențial deoarece pacientul se poate prezenta cu durere toracică, dispnee, tahicardie sau instabilitate hemodinamică, simptome care pot ridica inițial suspiciunea unei urgențe cardiace. Obstrucția circulației pulmonare poate determina suprasolicitarea acută a ventriculului drept, creșterea tensiunii parietale și afectarea miocardică secundară, cu eliberarea troponinei în circulație.

În acest context, o troponină crescută nu indică obligatoriu existența concomitentă a unui infarct miocardic. La pacienții cu embolie pulmonară, troponina poate contribui la stratificarea riscului, în timp ce diagnosticul bolii urmează algoritmi specifici care integrează probabilitatea clinică, D-dimerii și investigațiile imagistice atunci când acestea sunt indicate. Este un exemplu relevant al motivului pentru care biomarkerii trebuie interpretați în funcție de întrebarea clinică la care încearcă să răspundă.

Sepsisul, hipoxia și pacientul critic

Creșterea troponinei este întâlnită și în bolile sistemice severe. În sepsis, de exemplu, inflamația sistemică, hipotensiunea, hipoxemia, tulburările microcirculației și dezechilibrul dintre aportul și necesarul miocardic de oxigen pot contribui simultan la apariția leziunii miocardice. Rezultatul crescut nu trebuie interpretat simplist drept un “fals pozitiv”, deoarece testul poate identifica o afectare reală a cardiomiocitelor.

O situație particulară apare atunci când necesarul de oxigen al miocardului depășește aportul disponibil. Tahiaritmiile susținute, anemia severă, hipoxemia sau hipotensiunea pot genera un astfel de dezechilibru. Dacă există leziune miocardică acută și dovezi de ischemie determinate de dezechilibrul dintre aport și necesar, fără aterotromboză coronariană acută, tabloul poate îndeplini criteriile pentru infarct miocardic de tip 2. Acesta trebuie diferențiat atât de infarctul de tip 1, cât și de leziunea miocardică non-ischemică.

Boala renală cronică și troponina persistent crescută

Interpretarea poate deveni mai dificilă la pacienții cu boală renală cronică, la care concentrațiile troponinei pot fi persistent crescute chiar în absența unui eveniment coronarian acut. Mecanismele sunt complexe și nu trebuie reduse exclusiv la diminuarea clearance-ului renal, deoarece acești pacienți prezintă frecvent și modificări cardiovasculare structurale, precum hipertrofie ventriculară, fibroză și afectare miocardică cronică.

Din acest motiv, o singură valoare peste limita de referință poate avea o specificitate mai redusă pentru identificarea unui proces acut. Determinările seriate, simptomatologia, electrocardiograma și modificarea concentrației în timp sunt esențiale pentru diferențierea unei valori bazale persistent crescute de apariția unei leziuni miocardice acute suprapuse.

De ce sunt importante determinările seriate?

O singură valoare a troponinei oferă informații despre concentrația biomarkerului într-un anumit moment. Determinările succesive permit însă evaluarea dinamicii biologice, iar identificarea unei creșteri sau scăderi poate contribui la diferențierea unei leziuni acute de una cronică.

În interpretare trebuie luate în considerare:

• momentul debutului simptomelor și momentul recoltării;
• valoarea inițială și modificarea observată la determinările ulterioare;
• metoda analitică utilizată și algoritmul clinic validat pentru testul respectiv.

Testele high-sensitivity permit utilizarea unor algoritmi accelerați de evaluare a pacienților cu suspiciune de sindrom coronarian acut. Pragurile și intervalele de recoltare nu sunt însă universale, ci depind de testul utilizat și de protocolul clinic aplicat. Din acest motiv, nu există o singură valoare “delta” care să poată fi utilizată pentru toate platformele de troponină.

Troponina crescută trebuie interpretată în context clinic

Valoarea clinică a troponinei nu constă exclusiv în clasificarea rezultatului drept pozitiv sau negativ. Interpretarea corectă presupune corelarea concentrației măsurate cu limita de referință specifică metodei, dinamica determinărilor succesive, momentul debutului simptomelor, tabloul clinic și electrocardiograma. Investigațiile imagistice și existența unor patologii concomitente capabile să producă leziune miocardică completează evaluarea atunci când sunt indicate.

O valoare crescută poate apărea în infarct miocardic, dar și în miocardită, insuficiență cardiacă, embolie pulmonară, sepsis, tahiaritmii sau boală renală cronică. Rezultatul nu trebuie, prin urmare, nici echivalat automat cu infarctul, nici minimalizat atunci când sindromul coronarian acut nu este confirmat. Troponina furnizează o informație biologică esențială despre existența afectării miocardice, iar identificarea mecanismului responsabil necesită integrarea tuturor datelor disponibile.

Determinarea rapidă a troponinei cardiace I

Pentru situațiile în care este necesară determinarea rapidă a troponinei cardiace I, DDS Diagnostic pune la dispoziția profesioniștilor din domeniul medical Testul Rapid Troponina Cardiacă I (cTnI), destinat detectării calitative a cTnI din sânge integral, ser sau plasmă. Testul utilizează o metodă imunocromatografică pe membrană și este destinat exclusiv diagnosticului in vitro și utilizării de către personal medical calificat. Kitul conține 25 de casete de testare.

Concluzie

Așadar, troponina crescută nu înseamnă automat infarct miocardic. Ea indică existența unei leziuni miocardice atunci când valoarea depășește percentila 99 a limitei superioare de referință, iar dinamica determinărilor succesive contribuie la diferențierea proceselor acute de cele cronice. Pentru diagnosticul infarctului miocardic sunt necesare însă și dovezi ale ischemiei acute, deoarece creșterea biomarkerului poate apărea într-un spectru larg de patologii cardiace și extracardiace.